Sentrale prinsipper og god systematikk som hjelper deg å gjennomføre en trygg og strukturert undersøkelse av bevegelsesapparatet.
Disse prinsippene ligger til grunn for all kontakt med pasienten — både før, under og etter den fysiske undersøkelsen.
Vis omtanke for pasientens ve og vel
Forklar hva som skal skje og hvorfor
Sikre deg pasientens medvirkning
Vis omtanke ved smertefulle eller pinlige prosedyrer
Fang opp verbale og nonverbale signaler fra pasienten
Sjekk ut egne tolkninger av disse med pasienten
Vis forståelse, innsikt og hjelpsomhet
Pasienten bør være avkledd (brystholder og truse beholdes på).
Spør alltid om det er greit for pasienten å være avkledd.
Finn gode løsninger for en trygg undersøkelsessituasjon.
Vær oppmerksom på pasientens ansiktsuttrykk og eventuelt om din undersøkelse utløser sterke smerter.
Informer om hva du gjør underveis og hva du forventer av tilbakemelding fra pasienten på din undersøkelse.
Følg disse tre trinnene for en strukturert undersøkelse.
Start alltid med å observere pasientens spontane bevegelser og legg merke til kroppsholdning, muskelspenninger og respirasjon.
Gjør først inspeksjon, deretter funksjonsundersøkelse med aktiv bevegelse, passiv bevegelse og isometrisk bevegelse. Noter bevegelsesutslagene, og om du finner kraftsvikt.
Palpasjon gjøres i to trinn under undersøkelsen:
Gjør deg opp en mening om du ved palpasjon finner leddhevelse og/eller varme over aktuelt ledd.
Vurder konsistens og spenninger i muskulatur. Lokaliser eventuelle triggerpunkter, og se om du klarer å utløse spredning av smerter.
Sentrale prinsipper, anatomi og begreper bak funksjonsundersøkelsen – åpne hver seksjon for å lese mer.
Anamnesen gir en arbeidshypotese, en testbar problemstilling.
Maher, C.G., O'Keeffe, M., Buchbinder, R. and Harris, I.A. (2019), Musculoskeletal healthcare: Have we over-egged the pudding?. Int J Rheum Dis, 22: 1957–1960. doi: 10.1111/1756-185X.13710
Hyperekstensjon kne.
Høiseth TCJ. Beighton-skår. Publisert: 30. mars 2020. Tidsskr Nor Legeforen. doi: 10.4045/tidsskr.19.0487
Grahame R, Bird HA, Child A. The revised (Brighton 1998) criteria for the diagnosis of benign joint hypermobility syndrome (BJHS). J Rheumatol. 2000 Jul;27(7):1777-9. PMID: 10914867.
Kapsulære mønstre er et klassisk klinisk begrep innen undersøkelse av synovialledd, men omtales i dag sjelden eksplisitt i moderne litteratur. Fenomenet ble systematisert av James Cyriax og beskriver hvordan ledd med intraartikulær patologi utvikler et karakteristisk og relativt forutsigbart tap av passiv bevegelighet i bestemte retninger. Dette bevegelsestapet opptrer ikke tilfeldig, men følger et mønster som reflekterer kapselens anatomi, fiberretning og de mekaniske belastningene som oppstår ved ulike bevegelser (1).
For den uerfarne klinikeren kan konseptet være vanskelig å forstå ved første møte. Bevegelsesbegrensninger påvirkes ikke bare av strukturelle forhold i leddet, men også av smerte, muskulær beskyttelse og pasientens egen bevegelsesstrategi. I tillegg er kapsulære mønstre sjelden komplette i tidlige sykdomsstadier, og i mer avanserte tilfeller kan mønsteret bli vanskelig å identifisere fordi flere bevegelser etter hvert blir globalt redusert. Til tross for dette gir konseptet et verdifullt rammeverk for å strukturere kliniske observasjoner og bidra til differensiering mellom intraartikulær og ekstraartikulær patologi.
Selv om begrepet «capsular pattern» sjelden brukes i nyere studier, beskrives de samme kliniske observasjonene fortsatt i praksis. Dette kommer særlig til uttrykk ved tilstander som adhesiv kapsulitt i skulder, hvor karakteristiske bevegelsesrestriksjoner inngår som en sentral del av diagnosen (2). Det kan derfor argumenteres for at det ikke er fenomenet som har mistet relevans, men snarere terminologien og måten det omtales på.
Et kapsulært mønster innebærer at flere passive bevegelser i et ledd er redusert i et bestemt forhold til hverandre. Det er nettopp dette forholdet som er diagnostisk interessant, ikke graden av begrensning i hver enkelt bevegelse isolert. Hvert synovialledd har sitt karakteristiske mønster, og identifikasjon av dette kan bidra til å lokalisere patologien til selve leddet og styrke mistanken om intraartikulær affeksjon (1–3).
I klinisk praksis forutsetter dette en systematisk undersøkelse hvor alle relevante bevegelser testes og sammenlignes. Vurderingen bør omfatte både bevegelsesutslag, smerteprovokasjon og endefølelse. Endefølelsen gir viktig tilleggsinformasjon. Normalt kjennetegnes passive kapsulære bevegelser av en elastisk (lett fjærende) endefølelse. Ved kapsulær restriksjon blir motstanden gradvis fastere og mindre ettergivende som følge av redusert kapsulær elastisitet og økt stivhet i leddkapselen. Ved mer uttalt leddaffeksjon kan endefølelsen fremstå som hard. Mekaniske blokkeringer, muskulær beskyttelse eller andre ekstraartikulære begrensninger gir derimot andre karakteristiske endefølelser (1–3).
Det er viktig å understreke at et kapsulært mønster ikke utgjør en diagnose i seg selv, men et klinisk funn. Funnet må alltid tolkes i lys av pasientens sykehistorie, øvrige kliniske funn og eventuelt supplerende undersøkelser. Samtidig kan identifikasjon av et slikt mønster bidra til å strukturere den diagnostiske prosessen og redusere usikkerheten i klinisk resonnering.
Det kapsulære mønsteret i skulderleddet kjennetegnes av størst reduksjon i utadrotasjon, deretter abduksjon og til slutt innadrotasjon (1–3). Dette mønsteret reflekterer hvordan kapselstrukturene, særlig i rotatorintervallet og den anterosuperiore kapselen, strekkes under bevegelse.
Klinisk opptrer dette mønsteret typisk ved adhesiv kapsulitt. I tidlig fase dominerer smerte, særlig ved ytterstillinger, og passiv utadrotasjon er ofte både mest smertefull og tidligst redusert. Etter hvert utvikles en mer uttalt og vedvarende stivhet, hvor flere bevegelser gradvis begrenses og mønsteret blir tydeligere (4).
Undersøkelsen bør inkludere systematisk testing av passiv utadrotasjon, abduksjon og innadrotasjon i glenohumeralleddet, samt vurdering av endefølelse. Ved vurdering av bevegelighet er det viktig å skille mellom glenohumeral bevegelse og total skulderelevasjon. Ren glenohumeral abduksjon utgjør normalt omtrent 90°, mens videre elevasjon oppnås gjennom et samspill mellom glenohumeralleddet og scapulothorakal bevegelse. Glenohumeralleddet har normalt omkring 90° abduksjon og 90–100° utadrotasjon. Innadrotasjonen varierer mer mellom individer og målemetoder, og sammenligning med motsatt side er derfor ofte mer informativ enn absolutte referanseverdier.
Ved passiv abduksjon kan undersøkeren palpere angulus inferior scapulae for å vurdere tidspunktet for scapulas medbevegelse. Tidlig scapulær rotasjon før forventet glenohumeralt utslag kan være et nyttig klinisk tegn på redusert glenohumeral bevegelighet og bidra til å identifisere et begynnende kapsulært mønster. Sammenligning med motsatt skulder vil ofte gjøre slike sideforskjeller lettere å avdekke.
Funksjonelle tester, som Apleys scratch-test (testen gir en generell vurdering av fleksibilitet og funksjon i skulderen ved at pasienten prøver å føre én hånd bak hodet og ned langs ryggen samtidig som han fører den andre hånden opp bak ryggen og forsøker å berøre eller møtes med hendene bak ryggen), kan illustrere hvordan bevegelsesrestriksjoner påvirker daglige aktiviteter, men har begrenset verdi ved vurdering av kapsulære mønstre. Samtidig er det viktig å vurdere scapulohumeral rytme, da kompensasjonsbevegelser ofte oppstår ved redusert glenohumeral bevegelighet. Dette blir særlig tydelig ved elevasjon over skulderhøyde, hvor armen gradvis føres over i fleksjon eller scapularplanet fremfor å opprettholde ren abduksjon. Økt scapulær medbevegelse kan da maskere graden av den glenohumerale bevegelsesinnskrenkningen og bidra til at kapsulære restriksjoner undervurderes.
Glenohumeral artrose og inflammatorisk artritt kan også gi lignende bevegelsesinnskrenkninger. Ved artrose vil høy alder, tidligere traumer, gradvis utviklet stivhet og en hardere endefølelse kunne styrke mistanken. Inflammatorisk artritt kjennetegnes ofte av affeksjon av flere ledd, uttalt morgenstivhet og øvrige tegn på systemisk inflammasjon.
I albueleddet kjennetegnes det kapsulære mønsteret ved redusert fleksjon og ekstensjon, hvor fleksjon som regel er mest begrenset (1–3). Pronasjon og supinasjon er ofte relativt bevart i tidlige stadier, noe som kan være et nyttig diagnostisk kjennetegn.
Ved undersøkelse er fleksjon ofte den bevegelsen som tidligst begrenses. Ved kapsulær restriksjon vil den normale elastiske endefølelsen gradvis bli fastere og mindre ettergivende, og etter hvert kan også ekstensjon påvirkes
Et akutt utviklet kapsulært bevegelsesmønster etter albue traume bør gi sterk mistanke om intraartikulær skade med hemartrose. I klinisk praksis skyldes dette ofte en intraartikulær fraktur, særlig av caput radii eller olecranon, snarere enn en isolert posttraumatisk synovitt. Dersom bevegelsesinnskrenkningen ledsages av smerter ved passiv pronasjon og supinasjon, bør fraktur av caput radii mistenkes (5)
Ved lateral epikondylalgi fremprovoseres smertene typisk ved aktiv og isometrisk belastning av underarmens ekstensormuskulatur. Passiv albueekstensjon kan være smertefull og sekundært lett begrenset på grunn av strekk av affisert vev. Dette står i kontrast til det kapsulære mønsteret i albuen, hvor fleksjon vanligvis er den mest uttalt begrensede bevegelsen.
I håndleddet beskrives det kapsulære mønsteret som en tilnærmet lik reduksjon i fleksjon og ekstensjon. I klinisk praksis kan dette mønsteret være vanskeligere å identifisere enn i større ledd, da bevegelsesutslagene lett påvirkes av smerte, hevelse, synovitt og muskulær beskyttelse (1-3)
Undersøkelsen består av nøye vurdering av passiv fleksjon og ekstensjon, supplert med radial- og ulnardevisjon. Endefølelse og smertereaksjon gir viktig informasjon om hvorvidt restriksjonen har kapsulær karakter.
Ved akutt skade, særlig etter fall på utstrakt hånd, er det avgjørende å vurdere scaphoideumfraktur, som kan foreligge selv ved normale initiale røntgenbilder (6). Ved inflammatoriske tilstander, som revmatoid artritt, kan et mer tydelig kapsulært mønster utvikles som følge av synovial affeksjon.
Differensialdiagnostisk må også ligamentskader og TFCC-skader (en TFCCskade er en skade på triangular fibrocartilage complex som er et kompleks av ligamenter og fiberbrusk mellom ulna, radius og de ulnare karpalbenene, som fungerer som stabilisator av articulatio radioulnaris distalis og ulnarsiden av håndleddet) vurderes. Mens ligamentskader ofte gir smerter ved spesifikke belastninger eller ytterstillinger uten et karakteristisk kapsulært mønster, kan TFCC-skader involvere det distale radioulnarleddet og i enkelte tilfeller gi et kapsulært bevegelsesmønster i articulatio radioulnaris distalis som er et synovialt dreieledd (pivotledd) mellom caput ulnae og incisura ulnaris radii, som muliggjør pronasjon og supinasjon i underarmen.
Hofteleddet har et tydelig definert kapsulært mønster, hvor innadrotasjon er mest redusert, etterfulgt av fleksjon og abduksjon (2,7–9). Dette mønsteret er av særlig klinisk betydning, da redusert innadrotasjon ofte er et tidlig tegn på hofteartrose.
Undersøkelsen bør derfor alltid inkludere nøye vurdering av passiv innadrotasjon, gjerne sammenlignet med motsatt side. Redusert innadrotasjon er ofte det tidligste kliniske tegnet på intraartikulær hofteaffeksjon. Provokasjonstester som FADIR (en provokasjonstest der hoften bringes i fleksjon, adduksjon og innadrotasjon for å reprodusere smerte ved intraartikulær hoftepatologi, særlig femoroacetabulær impingement, såkalt FAI) og FABER (en provokasjonstest der hoften bringes i fleksjon, abduksjon og utadrotasjon (figur4stilling) for å avdekke smerte eller dysfunksjon i hofteleddet eller sacroiliacaleddet) kan benyttes som supplement ved mistanke om intraartikulær patologi, men bidrar i begrenset grad til vurderingen av det kapsulære mønsteret.
Pasienten vil ofte oppgi smerter lokalisert til lysken, kombinert med opplevelse av stivhet. I tidlige stadier er redusert innadrotasjon ofte det mest fremtredende funnet. Etter hvert som kapselaffeksjonen eller artrosen utvikler seg, påvirkes også fleksjon, abduksjon og ekstensjon, slik at det klassiske kapsulære mønsteret blir lettere å identifisere klinisk. Ved avansert artrose kan bevegelsesmønsteret avvike fra det klassiske kapsulære mønsteret som følge av uttalte degenerative forandringer og tap av rotasjonsbevegelser.
Differensialdiagnostisk må man skille mellom intraartikulære årsaker, som artrose og labrumskader, og ekstraartikulære tilstander som tendinopatier eller referert smerte fra lumbalcolumna. Hos barn og ungdom er det særlig viktig å være oppmerksom på tilstander som Calvé‑Legg‑Perthes sykdom, epifysiolyse og septisk artritt (10,11).
I kneleddet består det kapsulære mønsteret av større reduksjon i fleksjon enn i ekstensjon (1–3). Redusert fleksjon er ofte det første tegnet på intraartikulær affeksjon før også ekstensjon påvirkes ved mer uttalt affeksjon.
Undersøkelsen bør omfatte systematisk vurdering av passiv fleksjon og ekstensjon, supplert med tester som McMurray og Apleys test for å vurdere meniskpatologi. Ved mistanke om korsbåndskade bør Lachman test inkluderes.
Et kapsulært mønster kan sees ved tilstander som artrose og synovitt, men det er viktig å skille dette fra mekaniske hindringer som meniskskader eller løse legemer. Disse gir ofte et ikke-kapsulært bevegelsesmønster, hvor enkelte bevegelser begrenses selektivt. Et klassisk eksempel er en dislosert bucket-handle-meniskskade (en dislosert buckethandlemeniskskade betegnes på norsk som en bøttehankrift i menisken og er en langsgående meniskrift hvor den sentrale meniskdelen er løsrevet og dislosert/forskjøvet inn i leddet, ofte inn i interkondylær fossa, og kan gi mekanisk låsning av kneet), som ofte gir et markert ekstensjonstap på grunn av mekanisk blokkering, mens fleksjonen er relativt bedre bevart. Dette står i kontrast til den mer proporsjonale bevegelsesinnskrenkningen som kjennetegner kapsulær affeksjon.
Det kapsulære mønsteret i ankelleddet beskrives klassisk som større reduksjon i plantarfleksjon enn i dorsalfleksjon (1–3). I klinisk praksis er dette imidlertid variabelt, og redusert dorsalfleksjon er ofte det mest fremtredende funnet.
Undersøkelsen bør inkludere vurdering av både plantarfleksjon og dorsalfleksjon, samt sammenligning med motsatt side. Vektbærende og ikke-vektbærende vurdering av dorsalfleksjon kan gi viktig tilleggsinformasjon. Silfverskiöld-testen (en klinisk test der man måler passiv dorsalfleksjon i ankelleddet med henholdsvis ekstendert og flektert kne for å avgjøre om bevegelsesinnskrenkningen skyldes kontraktur i m. gastrocnemius som gir redusert dorsalfleksjon kun når kneet er ekstendert fordi muskelen krysser både kne og ankel eller kontraktur i m. soleus/akillessene‑komplekset som gir redusert dorsalfleksjon både med flektert og ekstendert kne) kan være nyttig for å identifisere muskulære årsaker til redusert bevegelighet, men kan ikke alene avgjøre om begrensningen skyldes kapsulær eller annen intraartikulær patologi.
Differensialdiagnostisk må man altså særlig skille mellom kapsulær affeksjon og muskulære begrensninger, samt ta høyde for tidligere ligamentskader. Ved vedvarende smerter og stivhet bør også osteokondrale lesjoner av talus vurderes (13).
Brodal, Per. Sentralnervesystemet, 5. utg. Oslo: Universitetsforlaget, 2013. ISBN 978-82-15-02112-6
Bennett MI, Smith BH, Torrance N, Potter J. The S-LANSS score for identifying pain of predominantly neuropathic origin: validation for use in clinical and postal research. J Pain. 2005 Mar;6(3):149-58. doi: 10.1016/j.jpain.2004.11.007. PMID: 15772908
Nevropatisk smerte defineres av IASP (International Association for the Study of Pain) som «smerte oppstått ved skade eller dysfunksjon av nervevev».
Kjersti Nøkleby, Tore Julsrud Berg. Diabetisk nevropati – en klinisk oversikt. Tidsskr Nor Lægeforen 2005;125:1646-9
Brodal, Per. Sentralnervesystemet, 5. utg. Oslo: Universitetsforlaget, 2013. ISBN 978-82-15-02112-6
Avers D, Brown M. Daniels and Worthingham's Muscle Testing. Techniques of Manual Examination and Performance Testing. 10th edition, Elsevier 2019
American Spinal Injury Association (ASIA): International Standards for the Classification of Spinal Cord Injury
Brodal, Per. Sentralnervesystemet, 5. utg. Oslo: Universitetsforlaget, 2013. ISBN 978-82-15-02112-6
Brodal, Per. Sentralnervesystemet, 5. utg. Oslo: Universitetsforlaget, 2013. ISBN 978-82-15-02112-6
Multisegmentale nociseptive smerter fra:
Lett trykk, slitasje og inflammasjon i disse strukturene induserer nociseptive signaler og skaper refererte smerter formidlet via n. sinuvertebralis.
Breemer MC, Malessy MJA, Notenboom RGE. Origin, branching pattern, foraminal and intraspinal distribution of the human lumbar sinuvertebral nerves. Spine J. 2022;22(3):472-482. doi: 10.1016/j.spinee.2021.10.021
Peng B, Wu W, Li Z, Guo J, Wang X. Chemical radiculitis. Pain. 2007;127(1-2):11-6. doi: 10.1016/j.pain.2006.06.034
Groen GJ, Baljet B, Drukker J. The innervation of the spinal dura mater: anatomy and clinical implications. Acta Neurochir (Wien). 1988;92(1-4):39-46
Shayota B, Wong TL, Fru D et al. A comprehensive review of the sinuvertebral nerve with clinical applications. Anat Cell Biol. 2019;52(2):128-133
Bogduk N, Marsland A. The cervical zygapophysial joints as a source of neck pain. Spine. 1988;13(6):615
Roselt D. (2013) Somatic Referred Pain. In: Gebhart GF, Schmidt RF (eds) Encyclopedia of Pain. Springer, Berlin. doi: 10.1007/978-3-642-28753-4_4062
Bogduk N. On the definitions and physiology of back pain, referred pain, and radicular pain. Pain. 2009;147(1-3):17-9
Pretest probability = sykdommens prevalens i befolkningen, eller når ukjent: en samlet vurdering basert på anamnese, tidligere tester og legens erfaring. Når posttest probability øker, blir legen mer sikker på at sykdom foreligger og kan starte behandling (treatment threshold).
Eksempel: pretest-prevalens 40 %, test LR+ = 4 → sannsynlighet for sykdom ved positiv test øker til 70 %.
