Bakgrunn
Pasienten er 42 år. Gift, med to voksne barn. Arbeider i barnehage og har opplevd mye stress på jobben i stillingen som pedagogisk leder. Tidligere frisk, men har litt stresshodepine. Det er høyt sykefravær i barnehagen, som for tiden er underbemannet.
Pasienten henvender seg på grunn av hodepine (VAS 4) og nakkesmerter (VAS 5) som stråler mot høyre skulder og arm ned til tommelen. Plagene har vart i noen måneder. Smertene startet i nakken, og den siste måneden har de spredt seg til skulder og arm. Nakkesmertene startet plutselig uten noen spesiell foranledning. Smertene har blitt verre de siste to til tre ukene, også med parestesier og nummenhet i høyre arm. Smertestillende har ikke hatt effekt, og pasienten har bestilt time for å få noe sterkere enn Paracet og Ibux.
Video av konsultasjonen
Anamnese
- Lege
Hva kan jeg hjelpe deg med?
- Pasient
Jeg har fått ganske vondt i nakken… og nå går det ned i armen også.
- Lege
Hvor startet det?
- Pasient
Det begynte i nakken for noen måneder siden… men den siste måneden har det begynt å gå ned i høyre arm.
- Lege
Hvor i armen kjenner du det?
- Pasient
Nedover mot tommelen… liksom på utsiden.
- Lege
Hvordan vil du beskrive smerten?
- Pasient
Den er ganske skarp… og noen ganger prikker det.
- Lege
Har du kjent nummenhet?
- Pasient
Ja, det føles litt dovent i hånda også.
- Lege
Har du merket noe svakhet?
- Pasient
Litt… det er vanskeligere å bruke hånda enn før.
- Lege
Er det noe som gjør det verre?
- Pasient
Når jeg beveger nakken… spesielt til høyre.
- Lege
Har du prøvd noe behandling?
- Pasient
Ja, Paracet og Ibux, men det hjelper jo ikke… Derfor tenkte jeg kanskje jeg trenger noe sterkere.
Standard undersøkelse
Gjennomfør standard undersøkelse:
- 1 Inspeksjon
- 2 Aktive bevegelser
- 3 Passive bevegelser
- 4 Isometriske bevegelser
- 5 Palpasjon
Tentativ diagnose
basert på anamnese og standardundersøkelse- Nerverotaffeksjon av høyre C6-nerverot.
Undersøkelse
Spesialtester for å styrke eller svekke sannsynligheten for den tentative diagnosen.
-
1. Aktiv nakkebevegelse
Lege
Kan du rotere hodet mot høyre?
Pasient
Starter rotasjon, men stopper før full bevegelse med tydelig smertereaksjon.
Au… det skyter nedover armen.
Funn
- Smerte VAS 7.
- Utstråling til høyre skulder og arm.
- Nekter full bevegelse.
-
2. Ekstensjon og sidebøy mot høyre
Lege
Utfører kombinert bevegelse i nakken.
Pasient
Der ja! Det går rett ned i armen.
Funn
- Reproduserer radikulær smerte.
-
3. Palpasjon
Lege
Palperer m. trapezius.
Pasient
Ja, det er ømt der.
Funn
- Ømhet i høyre m. trapezius.
-
4. Spurling test
Lege
Jeg legger litt trykk på hodet. Si fra hvis det gjør vondt.
Pasient
Lett kompresjon gir en umiddelbar reaksjon.
Ja! Det går ned i armen, samme smerte!
Funn
- Positiv Spurling test.
- Reproduserer utstråling (VAS 7).
-
5. Sensibilitet
Lege
Tester stikk og berøring over tommelen.
Pasient
Det kjennes svakere der enn på den andre siden.
Funn
- Nedsatt sensibilitet i C6-området ved tommelen.
-
6. Kraft i håndleddsekstensjon
Lege
Tester håndleddsekstensjon.
Pasient
Klarer å holde litt, men gir etter på høyre side.
Den er svakere der.
Funn
- Nedsatt kraft i håndleddsekstensjon (C6).
-
7. Brachioradialisrefleks
Lege
Slår refleksen.
Pasient
Det er jo ingen reaksjon når du slår med reflekshammeren.
Funn
- Redusert eller uteblitt refleks.
Læringspunkter
- 1 Redusert sensibilitet i dermatom C6, med tommelen som nøkkelpunkt.
- 2 Redusert kraft i myotom ved ekstensjon av håndleddet.
- 3 Positiv Spurling test tyder på rotirritasjon.
- 4 Funnene viser at dette ikke bare er muskulært eller diffus smerte.